Como obter atendimento médico de alta qualidade em um sistema de saúde em mudança?

Como obter atendimento médico de alta qualidade em um sistema de saúde em mudança?

Anteriormente, quando procurava-se um bom serviço médico, baseava-se em saber se o médico era o melhor em sua profissão, cuidava de seus pacientes, ficava em um local conveniente e hospitalizava seus pacientes em hospitais com a melhor tecnologia. Hoje, as regras impostas pelas seguradoras ao planejar consultas ou quando o paciente recebe cuidados podem colocar pedras no caminho entre você e seu médico e os hospitais que você preferir.

Para pacientes com diabetes, este novo ambiente na prestação de cuidados de saúde pode ser desconcertante. Em um esforço para economizar dinheiro em tratamento médico caro, os empregadores podem decidir mudar as opções de empresa de saúde que oferecem aos seus funcionários – e de repente você descobre que as visitas ao seu médico de cuidados primários ou especialista em diabetes Eles não são cobertos pelo seu seguro e você deve encontrar um novo médico ou médicos para fornecer os cuidados médicos que você precisa. Para pacientes com diabetes, isso pode significar aprender novas filosofias e métodos de cuidado que podem ser diferentes do sistema de longa data que o paciente usou para administrar com sucesso sua doença.

Então, o que você deve fazer com este novo sistema de saúde?
Estamos oferecendo algumas regras gerais:

Entenda o que está acontecendo no sistema de saúde agora, para que você entenda melhor e conheça os procedimentos dos provedores de saúde que estão constantemente mudando, além das pressões a que estão sujeitos.
Conheça sua doença para que possa perguntar e se concentrar nas áreas em que você e seu médico devem concentrar sua atenção – e, de repente, poder pedir ajuda a um especialista – para que você possa controlar seu diabetes.
Seja seu próprio advogado. Aprenda sobre as recomendações da American Diabetes Association para cuidados preventivos e busca ativa, e pergunte ao seu médico quando for a hora de seguir essas recomendações. Tente encontrar um provedor de saúde que suporte (paga) o acompanhamento dessas recomendações. Não se preocupe se você precisar escrever uma carta ao seu provedor argumentando o motivo pelo qual é necessário que eles paguem por algum procedimento que você requeira e que eles não cobrem – a transferência para outro médico ou um programa educacional, por exemplo. Inclua em seu argumento qualquer pesquisa que apoie a necessidade da transferência, e certifique-se de mencionar que a companhia de seguros se beneficiará se o encaminhamento a outro médico reduzir os riscos de desenvolver problemas médicos mais caros a longo prazo.
Escolha o seu médico com sabedoria. Procure alguém que tenha conhecimento sobre diabetes e que esteja interessado em trabalhar com você para gerenciar sua doença.
Certifique-se de que seu clínico geral possa encaminhá-lo periodicamente para um especialista em diabetes ou outro especialista, ou para programas educacionais para ajudá-lo com problemas mais complicados.
Se possível, esteja preparado para pagar algumas coisas do seu bolso, especialmente a educação sobre diabetes, uma segunda opinião dada por um médico que não esteja no sistema de saúde.
Quando possível, escolha um plano de saúde que lhe permita mais liberdade na escolha de seus médicos e no pagamento dos cuidados de que você precisa.
Não se preocupe se você deve expressar sua preocupação quando questionar a qualidade do atendimento oferecido.
A mudança de desempenho dos médicos:
Atualmente, o mundo da medicina é muito especializado, no entanto, os esforços para manter os preços estão pressionando os clínicos gerais – o tradicional médico de família – a prestar o maior cuidado possível aos pacientes, porque seus cuidados É o menos caro. No entanto, durante os cuidados com o diabetes, é possível que suas necessidades médicas requeiram um médico da atenção primária e um grupo de profissionais que colaborará com seu conhecimento quando necessário. Os médicos Richard S. Beaser e Joan VC Hill, RD, CDE descrevem no livro ” Guia de Joslin para Diabetes Care” “se possível, o paciente com diabetes deve procurar um ambiente médico onde sua doença é controlada por uma equipe profissional, incluindo especialistas em áreas importantes de seus cuidados gerais “. Essa equipe deve incluir um clínico geral, um especialista em diabetes que geralmente é um endocrinologista, um nutricionista, um especialista em educação, um fisiologista do exercício e alguém que fornecerá aconselhamento e apoio psicológico quando necessário. Outros membros podem ser adicionados como eles são necessários para tratar ou prevenir complicações.

Seu desejo de diabetes ser tratado por uma equipe de especialistas – e o desejo de sua seguradora, em várias ocasiões, pela maioria dos cuidados a serem oferecidos pelo clínico geral – pode ser contraditório. “Alguns acreditam que essas necessidades estão em conflito”, descreve Kenneth E. Quickel Jr., MD, presidente emérito do Joslin Center, em Boston. “Mas, na verdade, o paciente com diabetes receberá o melhor e mais eficaz cuidado de longo prazo quando o clínico geral e a equipe de especialistas trabalham em equipe.”

O médico como oficial de trânsito
Seu clínico geral foi treinado para tratar você como uma pessoa completa e para tratar uma grande variedade de problemas médicos, como resfriados, gripes, monitoramento do colesterol e controle do diabetes. Essa pessoa trabalha como oficial de trânsito, de muitas maneiras, coordenando seu tratamento médico abrangente.

Mas, além de atuar como oficial de trânsito, esse médico também trabalha em muitas seguradoras de saúde como porteiro, gerenciando as necessidades diárias de saúde e regulando o fluxo de pacientes para as formas mais caras de atendimento. Em essência, o clínico geral trabalha em seu nome e em nome de sua seguradora para garantir que você receba o melhor serviço médico de uma forma que não implique em custos mais elevados. Freqüentemente, o pagamento da seguradora aos médicos de clínica geral é limitado a quão efetivamente o médico pode reduzir o uso de exames e serviços caros – e o médico pode ser penalizado por abuso especializado e testes eficazes.

“Em 1916, Elliott P. Joslin escreveu que” o número de casos de diabetes é tão grande que é evidente que o cuidado deles recai sobre as mãos de um clínico geral. É ridículo esperar que o tratamento do diabetes esteja sob a supervisão constante de um especialista. Dr. Quickel. Note, enquanto o papel do goleiro é uma realidade, sempre foi importante para o clínico geral trabalhar de mãos dadas com o especialista em diabetes. A seleção de um excelente clínico geral é tão importante para um paciente com diabetes quanto a escolha de um excelente diabetologista ou endocrinologista, bem como para garantir que ambos possam trabalhar em equipe.

Diabetologistas como clínicos gerais
Nos programas de diabetes de algumas seguradoras de saúde, os especialistas estão se registrando como clínicos gerais e como diabetologistas, para permitir que os pacientes escolham um diabetologista como clínico geral. Isso se deve, em parte, ao fato de que a maioria dos diabetologistas é treinada primeiro em medicina interna geral ou pediatria antes de receber seu treinamento em diabetes e endocrinologia. Outra razão pela qual eles fazem isso é porque a linha divisória entre medicina geral e diabetes não é muito clara. Na prática médica em Boston, alguns dos diabetologistas do Joslin Center registram-se como clínicos gerais em alguns planos de saúde por esse mesmo motivo. “Os médicos do Centro Joslin serviram como clínicos gerais para pacientes nos últimos 50 anos ou mais, porque o diabetes é uma doença que afeta muitos aspectos da vida de uma pessoa”, observa o médico. Quickel

Outras seguradoras não permitem que os diabetologistas – apesar de possuírem certificação para a prática de medicina interna geral – se registrem como clínicos gerais. Em alguns casos, instrua que os especialistas associados a uma escola de medicina sejam classificados como “médicos terciários”, o que limita o encaminhamento de pacientes. As seguradoras percebem que esses especialistas e as instituições onde eles hospitalizam seus pacientes são caros. Dessa forma, um médico do Joslin Center pode classificar-se como clínico geral em um plano e como especialista de terceiro nível em outro sistema.

“Em um mundo perfeito, nossa principal função é servir como especialistas em diabetes e deixar os cuidados primários para o clínico geral”, diz o Dr. Richard Jackson, um médico sênior do Joslin Center. “Mas, como os pacientes exigem e às vezes precisam de mais de nós do que as seguradoras fornecem, se nos unirmos apenas como especialistas, nos unimos como clínicos gerais também”.

Ideal
O cenário ideal é que você identifique um clínico geral que saiba administrar o diabetes, esteja interessado na doença e conheça suas limitações e encaminhe outros especialistas para receber cuidados adicionais quando necessário, apesar das penalidades que isso possa causar. Carregue com a seguradora quando o médico fizer o encaminhamento. “A maioria dos médicos não vai permitir que as seguradoras interfiram quando um paciente precisa ser encaminhado apenas porque recebem recompensas financeiras insignificantes”, diz o Dr. Quickel. “Mas o clínico geral deve saber muito sobre várias doenças e condições diferentes. Ele ou ela pode não estar em dia com os protocolos de manejo mais recentes, como o diabetologista pode ser, já que seu papel é saber muito sobre esta doença e suas complicações. Isso significa que o clínico geral pode lidar com a maioria dos seus problemas médicos – incluindo muitos dos que envolvem diabetes. Mas, em um determinado momento, o médico de clínica geral deve procurar ajuda de um diabetologista se a gerência não for eficiente como deveria ser.

“O que estamos procurando é uma abordagem holística, focada na prevenção de problemas”, diz o Dr. Jakson. “Se nos concentrarmos na prevenção de problemas em vez de agir sobre eles quando ocorrerem, podemos realmente reduzir o custo dos cuidados de saúde limitando a quantidade de dinheiro que os pacientes precisam gastar em especialistas que precisam tratar complicações dispendiosas, como doença arterial, ataque cardíaco, ataque cardíaco ou outros problemas “.

Conheça sua doença
Como você sabe que seu diabetes está sendo tratado corretamente pelo seu médico? “Conhecendo sua doença”, diz Hill, que é o diretor de serviços educacionais do Joslin Center.

Aqui estão algumas perguntas importantes que você deve responder quando estiver avaliando o manejo de seu diabetes em geral e como o clínico geral e a equipe de especialistas em diabetes têm administrado sua doença. “Se você não conhece Respostas a estas perguntas, pergunte à pessoa que lhe fornece a maior parte da sua gestão da diabetes (seja o seu médico de clínica geral, um especialista do Joslin Centre, um enfermeiro ou um diabetologista de outra instituição) na próxima vez que tiver controle médico “, diz Hill.

Boas perguntas também são fornecidas para discutir com seu novo clínico geral ou com o diabetologista se você pretende mudar de médico por causa de mudanças em seu plano de saúde, diz Jackson.

Seja seu próprio advogado
Se você não souber as respostas para todas essas perguntas, discuta-as com o médico mais envolvido no tratamento de seu diabetes durante as próximas visitas. Então pergunte a si mesmo como se sentiu quando estava fazendo essas perguntas. Se você se sentir confortável enquanto continua a conversa, isso pode sugerir que o médico estava ouvindo suas preocupações e não quis dizer que você estava chateado porque estava sendo questionado sobre sua prática médica. Se, ao contrário, ele sentisse que deveria parar de perguntar assim que começasse, seria porque o médico – de forma aberta ou secreta – estava enviando mensagens para ele porque de repente ele se sentiu desconfortável quando questionado sobre seu conhecimento sobre diabetes. ou porque incomoda você questionar uma figura tradicional de autoridade?

Quando você paga pelo seguro de saúde – “certifique-se de obter os serviços pelos quais está pagando” – diz o Dr. Jackson.

O que você deve fazer se você se sentir desconfortável?
Muitas pessoas se sentem desconfortáveis ​​quando têm que discutir esse assunto com seu médico. “Muitos de nós fomos educados acreditando que não podemos pedir ao pastor ou ao médico, que eles cuidarão de nós e que é melhor não pedir muito”, diz Hill. “Mas estudos como o Diabetes Control Trial e suas complicações mostram (DCCT) os resultados que um controle cuidadoso da glicemia reduz o risco de complicações. Neste momento, é muito importante certificar-se de que os membros da equipe de gerenciamento de diabetes sabem o que estão fazendo – e isso inclui você. Você, o paciente, é o membro mais importante da equipe que gerencia sua doença. Como resultado, você tem o direito de saber que os outros membros da equipe estão trabalhando com você e que você tem as habilidades para tornar a sua vida com diabetes administrável e livre de riscos, tanto quanto possível. ”

O que você deve fazer se você se sentir infeliz com o seu médico, e suas opções são limitadas aos médicos associados à sua companhia de seguros?
“Pergunte”, recomenda Hill. “Participe de reuniões da associação local de diabetes e tente encontrar outros pacientes com diabetes que possam ter encontrado um bom clínico geral e / ou um bom diabetologista que possa ser coberto pela sua seguradora”. Entreviste os clínicos gerais de seus amigos que Eles não têm diabetes, mas dizem que seu médico é acessível e parece ter conhecimento sobre um número de entidades médicas. Isso é possível para um médico saber sobre diabetes ou se ele não tem diabetes, ele estará disposto a encaminhá-lo para um especialista, e continuará a dar-lhe cuidado geral não relacionado ao diabetes ”

Como seu empregador pode ajudá-lo?
Você pode considerar dizer ao departamento de recursos humanos onde você trabalha sobre sua insatisfação com os cuidados médicos que está recebendo sob o plano de saúde oferecido, especialmente se a cobertura médica mudou recentemente e você sente que seu atendimento médico está sofrendo de esse motivo. Enquanto as seguradoras, em média, têm um cliente inscrito por três anos antes que este indivíduo mude de seguro ou troque de emprego, as estatísticas mostram que seu empregador o utilizará por muito mais tempo. A pouca provisão de serviços de saúde resulta no empobrecimento de seu desempenho no trabalho, ausências e baixa produtividade, sem mencionar os altos custos para a seguradora se você desenvolver complicações. Seu empregador provavelmente estará interessado em saber se você está preocupado com a qualidade de seu atendimento médico como resultado de mudanças na assistência médica. E a seguradora estará mais interessada em ouvir a voz de um empregador que está pagando pelo seguro de saúde de centenas ou milhares de trabalhadores, em vez de ouvir você, que representa apenas uma pessoa.

Ainda mais importante, seu empregador pode estar interessado em como você pode continuar a oferecer planos de saúde de baixo custo que atendam às necessidades da maioria de seus funcionários, oferecendo programas adicionais no trabalho que ajudarão a atender às necessidades dos trabalhadores com deficiência. diabetes, ou outros com problemas como obesidade, pressão alta e níveis elevados de lipídios, etc. Você pode propor ao departamento de recursos humanos que eles organizem dias de nutrição no local de trabalho e livre de custos para pessoas com esse tipo de problema; ou oferecer programas de perda de peso ou exercício além do programa básico de saúde, que o ajudará a desenvolver um programa de baixo custo para exercícios ou emagrecimento que o ajudará a administrar seu diabetes; ou melhor ainda, um programa de controle do estresse para ajudar os trabalhadores a baixar a pressão arterial.

Prepare-se para pagar do seu próprio bolso
As pessoas devem saber o que, ter seguro de saúde não implica um serviço de saúde gratuito completo. Pacientes com diabetes sempre têm que pagar pela educação em diabetes – e, em alguns casos, acabam frustrados no final. “Um componente importante para ser um consumidor educado é ter uma boa educação em diabetes”, diz Hill. “Embora as seguradoras tenham aumentado a cobertura dos programas de educação em diabetes, você provavelmente terá que pagar parte do custo”.

Além disso, se você precisar mudar de seguro, essa mudança no benefício de saúde pode fazer com que você deseje ter sua equipe anterior de gerenciamento de diabetes. Surpreendentemente, você pode estar em uma encruzilhada onde você não recebe a transferência que você quer ver novamente a equipe de gerenciamento de diabetes que você preferir. Ou o esforço envolvido em administrar seu diabetes e todas as outras coisas que estão acontecendo em sua vida o deixam sem energia suficiente para fazer toda a pesquisa necessária para obter essa transferência. Ou admitir, algumas pessoas se sentem desconfortáveis ​​quando têm que reclamar em seu próprio nome. Ou a atmosfera do seu trabalho pode fazer com que você se sinta desconfortável por ter de mencionar o serviço de saúde que recebe no departamento de recursos humanos de seu empregador.

Se você estiver em alguma dessas situações, deve, se possível, alocar uma quantia do seu dinheiro uma vez por ano para uma boa avaliação médica específica para seu diabetes – consulta médica, exames laboratoriais, educação em diabetes, exame de visão) com os especialistas de sua escolha, mesmo que eles não pertençam ao seu plano de saúde. Veja como aumentar o cuidado que você recebe através de sua seguradora. “Afinal, para garantir que seu carro sempre funcione bem, você deve investir de US $ 500 a US $ 1000 por ano em trocas de óleo e manutenção básica que exceda a garantia do seu carro”, sugere o Dr. Jackson. “Por que não fazer o mesmo com seu próprio corpo?”

Isso pode ajudá-lo de duas maneiras: primeiro, pode ajudá-lo a reafirmar que os cuidados com o diabetes estão onde deveria estar, e pode fornecer informações sobre como você pode melhorar seus cuidados com o diabetes. Segundo, se forem descobertos problemas mesmo com o seu seguro atual, você pode usar essas informações para ligar para o seu médico e seguradora para melhorar o serviço. “Talvez você possa aproveitar as informações sobre o plano para se referir ao plano, ou alguma ação adicional (por exemplo, referências de especialidade) dentro do plano para os médicos que podem ser categorizados como super especialistas, apenas para ser referido nas circunstâncias mais terríveis. ”

Como escolher sua seguradora?
Apesar das mudanças no mercado, a maioria dos pacientes segurados através de um empregador acredita que eles têm opções para escolher sua cobertura de saúde. O que você deve avaliar em planos de saúde quando você deve fazer a seleção anual? O que você deve avaliar em um plano de saúde se você estiver indo para mudar de emprego e um dos seus familiares segurados tem diabetes? Como você minimiza a desconformidade da agitação em sua equipe de seguro de saúde? Oferecemos abaixo uma série de perguntas para garantir que você saiba as respostas ao avaliar os planos de saúde:

Os médicos que estão administrando minha doença estão incluídos no plano de saúde?
Se forem, será fácil ou difícil obter transferências para esses especialistas? Como é fácil, em geral, conseguir uma transferência?
Ver o nome do seu médico na lista de fornecedores pode sugerir que você possa vê-los sempre que quiser, como costumava ser no passado. Isso pode não acontecer agora. Alguns planos, por exemplo, publicam listas com os nomes dos médicos que pertencem à sua rede de saúde. Mas eles são provedores de nível superior, o que significa que você só pode vê-los sim e somente se o clínico geral o recomendar e o diretor do plano de saúde aprová-lo. “Obter essa aprovação é um processo longo e sua solicitação pode ser negada, afinal. Em vez disso, o plano oferecerá cobertura com especialistas locais – um endocrinologista em sua comunidade não associado ao médico que você deseja ver, mesmo que o médico que você queira ver esteja na área.

Então, antes de se inscrever para um novo plano de saúde, não basta verificar o livro de prestadores de serviços médicos para ver se seus especialistas pertencem a esta rede de serviços. Também pergunte a seus especialistas diretamente como é difícil obter uma referência usando o plano de saúde que você está considerando.

Outras questões que a resposta deveria saber:

Quanto você deve pagar pelo co-pagamento e quanto é dedutível no plano de saúde que eu vou escolher? Qual é a diferença quando quero consultar um médico fora da rede?
A seguradora cobre coisas como educação para diabetes? Programas para perda de peso? Programas de exercícios? Consultas individuais com nutricionistas ou educadores certificados em diabetes? A franquia inclui o custo desses serviços? O plano de seguro inclui custos associados a esses programas em qualquer instituição ou apenas em determinados locais?
O plano cobre os custos incorridos com a compra de equipamentos para monitoramento, lancetas, controles, etc.? O que inclui seguro contra medicamentos? Abrange insulina e seringas?
Proporciona apoio na saúde mental? Cobrirá coisas como grupos de apoio ao diabetes ou aconselhamento individual? Quão fácil é obter um encaminhamento para um desses programas através deste programa de saúde?
Se o paciente com diabetes que vai ser afiliado tem uma complicação associada à doença, as regras que regulam a preexistência de determinadas doenças podem limitar a cobertura da seguradora nas referidas complicações ou para o cuidado da própria doença.
O paciente com diabetes considera a possibilidade de gravidez durante este plano de saúde? Em caso afirmativo, o plano de saúde cobrirá os exames mais comuns e exigirá visitas médicas? Quem são os especialistas em diabetes gestacional afiliados a este plano de saúde? Em que clínica é esperado que o bebê nasça? E quais são os serviços de neonatologia disponíveis lá?

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Lembre-se de que cada plano de seguro tem vários sub-planos que são vendidos a grupos segurados pelo empregador. A única maneira de saber com certeza se o seu atendimento no Joslin Center será coberto, por exemplo, é perguntar diretamente à seguradora.

“A busca por um plano de saúde não é como costumava ser”, diz Hill. “Os pacientes devem ser consumidores mais agressivos para que possam obter os cuidados que antes obtinham pagando taxas e contas de seguro-saúde. seus médicos. Isso representa muito trabalho. Mas agora, mais do que nunca, somente o consumidor inteligente e informado que decidir ser um pouco agressivo terá o melhor serviço de saúde ”.

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